Para poder completar su solicitud, es necesario que usted complete el formulario y que lo envíe a través de correo electrónico a moc.r1670355827psula1670355827s@MIH1670355827 o por fax al 787-789-2180. De tener alguna pregunta o duda, favor de comunicarse al 787-789-1996.

Formularios
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Solicitud de inspección o acceso a la información de salud protegida

Este formulario se usa cuando una persona solicita inspeccionar u obtener copia de la información que nosotros o uno de nuestros contratistas custodia.

78 KB

Autorización para divulgar información de salud protegida

Formulario para autorizar a Salus a divulgar su información de salud protegida.

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Designación de representante personal

Este formulario será usado para que los pacientes designen a las personas que habrán de representarles en diversas gestiones en Salus.

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Revocación de autorización

Este formulario se usa para revocar o confirmar la revocación de una autorización otorgada anteriormente.

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Solicitud de Comunicación Confidencial

Este formulario se utiliza para documentar la solicitud de un individuo para que utilicemos medios o dirección alterna para el envío de su información.

30 KB

Solicitud de informe de divulgaciones

Este formulario es para solicitar un informe de divulgaciones de información de salud protegida.

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Solicitud para la restricción de uso o divulgación de información

Este formulario se usa para solicitar la limitación del uso o divulgación de información del individuo que solicita la restricción.

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Solicitud de Enmienda

Este formulario es para documentar la solicitud de enmienda a la información que nosotros o nuestros socios de negocio mantienen.

50 KB

Querellas

Este formulario será usado para que las personas sometan sus querellas sobre nuestro cumplimiento con las prácticas de la privacidad.

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Tratamientos médicos no urgentes

Formulario de consentimiento por representación para tratamientos médicos no urgentes a menores de edad.

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Directrices Anticipadas

Nos ayudan a comunicar a nuestros familiares qué tipo cuidado de salud deseamos.

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