Para poder completar su solicitud, es necesario que usted complete el formulario y que lo envíe a través de correo electrónico a HIM@saluspr.com o por fax al 787-789-2180. De tener alguna pregunta o duda, favor de comunicarse al 787-789-1996.
Formularios para Pacientes
Autorización para divulgar información de salud protegida
Formulario para autorizar a Salus a divulgar su información de salud protegida.
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Designación de representante personal
Este formulario será usado para que los pacientes designen a las personas que habrán de representarles en diversas gestiones en Salus.
23 KB
Revocación de autorización
Este formulario se usa para revocar o confirmar la revocación de una autorización otorgada anteriormente.
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Solicitud de Comunicación Confidencial
Este formulario se utiliza para documentar la solicitud de un individuo para que utilicemos medios o dirección alterna para el envío de su información.
30 KB
Solicitud de informe de divulgaciones
Este formulario es para solicitar un informe de divulgaciones de información de salud protegida.
40 KB
Solicitud para la restricción de uso o divulgación de información
Este formulario se usa para solicitar la limitación del uso o divulgación de información del individuo que solicita la restricción.
50 KB
Solicitud de Enmienda
Este formulario es para documentar la solicitud de enmienda a la información que nosotros o nuestros socios de negocio mantienen.
50 KB
Querellas
Este formulario será usado para que las personas sometan sus querellas sobre nuestro cumplimiento con las prácticas de la privacidad.
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Tratamientos médicos no urgentes
Formulario de consentimiento por representación para tratamientos médicos no urgentes a menores de edad.
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