Cuando usted recibe cuidado de emergencia en los centros de urgencia de Salus o recibe tratamiento de un proveedor fuera de la red (non par) en una instalación de salud dentro de la red, usted está protegido de la facturación sorpresa o la facturación de balance.

¿Qué es la "facturación de balance" (a veces llamada "facturación sorpresa")?

Cuando usted vea a un médico u otro proveedor de cuidado de salud, es posible que tenga que pagar de su bolsillo ciertos costos, como un copago, coaseguro o un deducible. Es posible que tenga otros costos o tenga que pagar la factura completa si ve a un proveedor o visita una instalación de cuidado de salud que no está en la red de su plan de salud.

"Fuera de la red o non par" describe a los proveedores e instalaciones que no han firmado un contrato con su plan de salud.  Es posible que a los proveedores non par se les permita facturar a usted la diferencia entre lo que su plan acordó pagar y la cantidad total cargada por un servicio. Esto se llama "facturación de balance". Es probable que esta cantidad sea mayor que los costos dentro de la red para el mismo servicio y es posible que no cuente para su límite anual de desembolsos.

"Facturación sorpresa" es una factura de balance inesperada. Esto puede suceder cuando usted no puede controlar quién está involucrado en su cuidado, como cuando tiene una emergencia o cuando programa una visita en una instalación dentro de la red, pero es tratado inesperadamente por un proveedor non par.

Usted está protegido de la facturación sorpresa en casos:

Servicios de emergencia

Si usted tiene una condición médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor o instalación non par, lo máximo que el proveedor o la instalación puede facturarle es el monto de costos compartidos de su plan (como copagos y coaseguros). No le pueden facturar a usted el balance de estos servicios de emergencia. Esto incluye los servicios que puede obtener después de estar en condición estable, a menos que usted dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones para que no se le facture el balance por estos servicios posteriores a la estabilización.

La Ley de Puerto Rico No. 134 del 1 de septiembre de 2020 "Ley para la Protección de los Pacientes contra Facturas Médicas Sorpresa", así como la Ley local No. 194-2000 "Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente", según enmendada, establece que si usted recibe servicios de emergencia de un proveedor non par, el proveedor que ofrece esos servicios no puede facturarle en exceso del  deducible aplicable, copago, o coaseguro por los servicios prestados, de acuerdo a su cubierta.

Servicios no Emergentes

Cuando usted recibe servicios de una facilidad de salud dentro de la red, ciertos proveedores pueden ser non par. En estos casos, lo máximo que esos proveedores pueden facturarle para los servicios auxiliares no emergentes es la cantidad de costos compartidos dentro de la red de su plan. Esto se aplica a medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorios, neonatología, cirujano asistente, hospitalista o servicios intensivistas.  Estos proveedores no pueden facturarle el balance y no pueden pedirle que renuncie a su protección para que no se le facture el balance.

Si usted obtiene otros servicios en estas instalaciones dentro de la red, los proveedores non par no pueden facturarle el balance, a menos que usted dé su consentimiento por escrito y renuncie a su protección.

A usted nunca se le requiere que renuncie a sus protecciones contra la facturación de balance. Tampoco está obligado a obtener cuidado fuera de la red. Usted puede elegir un proveedor o una instalación en la red de su plan.

Cuando no se permite la facturación de balance, usted también tiene las siguientes protecciones:

  • Usted sólo es responsable de pagar su parte del costo (como los copagos, el coaseguro y los deducibles que pagaría si el proveedor o la instalación estuvieran dentro de la red). Su plan de salud pagará directamente a los proveedores e instalaciones fuera de la red.
  • Su plan de salud generalmente debe:
  • Cubrir los servicios de emergencia sin necesidad de obtener la aprobación de los servicios por adelantado (pre-autorización).
  • Cubrir los servicios de emergencia de los proveedores fuera de la red.
  • Basar lo que usted le debe al proveedor o instalación (costo compartido) en lo que pagaría a un proveedor o instalación dentro de la red y mostrar esa cantidad en su Explicación de Beneficios.
  • Contar cualquier cantidad que usted pague por servicios de emergencia o servicios fuera de la red para su deducible y límite de desembolso.

Si usted cree que se le ha facturado erróneamente o han violado sus derechos bajo esta ley, puede presentar una reclamación en la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico.

Edificio World Plaza                       Teléfono:787-304-8686
268 Av. Muñoz Rivera                    Toll Free:1-888-722-8686
San Juan, PR 00918                       Fax: 787-273-6082
Piso 9                                                www.ocs.pr.gov

Visite https://www.dol.gov/agencies/ebsa/laws-and-regulations/laws/no-surprises-act o https://www.cms.gov/nosurprises/Policies-and-Resources/Overview-of-rules-fact-sheets para obtener más información sobre sus derechos bajo la ley federal.

Para información sobre el proceso de resolución de disputas de pago, visite: www.cms.gov/nosurprises o llame al 1-800-985-3059.